<서식1>

2022년「북한이탈주민 공동생활시설(성인)지원 사업」신청서

1. 운영 기관	운영기관명		대 표 자
	고유번호		전화번호
			FAX번호
	홈페이지		설립년월일	년 월 일
	E-mail
	주 소	□□□□□
	기관특성	___① 사회복지시설 ___② 종교시설 ___③ 기타 시설( )
2. 신청 기관 (법인)	법인(단체)명		대 표 자
	고유번호		전화번호
			FAX번호
	홈페이지		설립년월일	년 월 일
	E-mail
	주요사업 (정관 기준)
	주 소	□□□□□
	법인(단체) 성격	① 사회복지법인 ② 재단법인 ③ 종교법인 ④ 사단법인 ⑤ 학교법인 ⑥ 비영리민간단체

4. 사업 개요	사업명				총사업비	신청금액		천원(%)
						자부담		천원(%)
	사업목적
	사업기간				지역				정원 명
5. 프로 그램	프로그램 제공	번호	프로그램 내용			프로그램 제공량
						제공주기	제공횟수		1회당 제공시간
		1.
		2.
		3.
	지역연계 현황	1. 단체명		연계내용
		2. 단체명		연계내용
		3. 단체명		연계내용
7. 인력구성 ※ 시설장 1인 및 생활관리인 1인 이상 배치 요망		투입인력 (사업기간)	총 명	전담인력 명		외부인력
		담당자명 (직위)				핸드폰 : 이메일 : 팩 스 :
		담당자경력	년 개월

위와 같이 2022년 북한이탈주민지원재단 공동생활시설(성인)지원사업 공모에 신청합니다.

2021년    월    일

신청기관(법인) 대표자 :              (인)

북한이탈주민지원재단 이사장 귀하

<서식2>

Ⅰ. 기관현황

1. 운영기관

1) 설립목적 및 연혁

2) 조직도표 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 연간예산(최근 3년간)

가. 세입

[단위 : 천원]

연도	총계	보조금 수입	사업수입	단체(법인) 전입금	후원금수입	차입금	이월금	기타수입
2019
2020
2021

나. 세출

[단위 : 천원]

연도	총계	사무비	재산조성비	사업비	상환금	잡지출	기타
2019
2020
2021

5) 외부 지원금 현황(최근 3년간)

연도	수행기간 ( 월 ~ 월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	비고
2019
2020
2021

6) 신청사업과 유사□ 동일 사업 수행경험

연도	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	비고
2020
2021

7) 운영위원회 명단 *해당기관의 의사결정기구 명단

순번	성명	소속단체․단체 / 직위	비고
1
2
3

2. 신청기관(법인) (운영기관과 동일한 경우 작성하지 않음)

1) 설립목적 및 주요연혁

2) 조직 및 직원체계

3) 주요사업 내용

4) 이사회/운영위원회 명단 *해당기관의 의사결정기구 명단

순번	성명	소속단체․단체/직위	비고
1
2
3

<서식3>

Ⅱ. 사업계획서

1. 사업신청 배경 및 목적

1) 사업신청 배경

2) 사업목적

3) 사업목표

2. 사업계획 내용

1) 총괄

2) 세부 사업내용

3) 입소자의 안전사고에 대한 대책방안(비상시 체계)

4) 지역자원 활용계획

자원명	활용계획	비고

5) 사업추진체계

- 수행조직

- 참여인력 구성

이름 (역할)	담당부서/직위	투입시간 (단위:1주일)	경력(년)/주요업무	자격증 (신청사업 관련)

3. 예산계획

항목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
경상비 (%)	인건비
	공과금
	수용비
	소 계
사업비 (%)	급·식비
	소 계
	프로그램비
	소 계

<서식4>

서   약   서

□ 단체(법인)명  :

□ 주       소  :

「2022년 공동생활시설(성인) 공모사업」신청과 관련하여 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출서류 미비, 허위사항 기재, 신청자격 미달 등이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 공모사업 신청서류 관련하여 평가방법, 평가기준, 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2021년     월     일

대표자               (인)

<서식5>

공동생활시설 모집 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

북한이탈주민지원재단은 ‘2022년 공동생활시설 위탁업체 모집’에 필요한 개인정보의 수집·이용을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

귀하의 개인정보는 수집 목적 외 다른 목적으로는 이용하지 않으며, 정보주체가 개인정보에 대한 열람, 정정⋅삭제, 처리정지, 이의제기 하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 요구할 수 있으며, 개인정보침해 시 개인정보처리방침 권익침해 구제방법을 통해 구제받을 수 있습니다.

□ 개인정보의 수집·이용

수집·이용 항목		수집·이용 목적	보유기간
필 수	o 대표자 성명, 담당자(성명, 연락처, 이메일) o 사업 참여인력현황(성명, 경력정보, 자격사항) o 이사회/운영위원회(성명, 소속단체 및 직위)	o 운영기관 모집‧선정 o 운영에 대한 제반사항 고지 등 사업에 필요한 기타사항 전달	사업종료후 5년
선 택	o FAX

※ 상기 개인정보 수집·이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 공동생활시설 모집 신청에 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (필수항목)        □ 동의 □ 미동의
(선택항목)        □ 동의 □ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역 (개인정보보호법 제17조에 의거 수집목적 내에서 제공할 수 있습니다.)

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
통일부, 국회	관리부처의 모집·운영 감사 및 국회요구자료 제출	성명, 소속/부서, 연락처, 이메일, 주소	사업종료후 5년

※ 상기 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 공동생활시설 모집 신청에 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?             □ 동의 □ 미동의

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

년     월     일          동의자  성명 :             (인/서명)

북한이탈주민지원재단 귀중